Анкета для пациента или родителей пациента

Цель: собрать полню информацию о течении заболевания, качестве жизни пациента с редкими формами рахита.

Анкетирование проводится на добровольной основе пациента.

Далее пациент (старше 18 лет) или его родитель (если пациент младше 18 лет) указывает Ф.И.О., дату рождения.

Напротив фразы «Подтверждаю добровольное согласие на анкетирование» - поставить подпись.

Анкета без подписи пациента или родителя пациента анализироваться не будет и будет анулирована.

После того, как анкета заполнена, необходимо отсканировать и выслать на электронный адрес: rickets.ru@gmail.com

Анкета - скачать