Гипофосфатемический рахит (ГФР) — это наследственная группа заболеваний, обусловленная повышенным выведением фосфора из организма, что приводит к нарушению минерализации костной ткани, с последующим развитием клинической картины рахита.
Причиной развития данной формы рахита могут быть поломки в различных генах которые участвуют в регуляции обмена фосфора.
Синонимичные названия диагноза: витамин-Д-резистентный рахит; Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит; Х-сцепленный рецессивный гипофосфатемический рахит или Х-сцепленный гиперкальциурический нефролитиаз; Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит 1, 2; Гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией; Гипофосфатемический рахит и гиперпаратиреоз; Гипофосфатемический рахит с нефролитиазом/остеопорозом)
Мутации в генах, которые являются причиной развития ГФР: PHEX; CLCN5; FGF23; DMP1; ENPP1; SLC34A1; SLC34A3.
Тип наследования: Х-сцепленный доминантный, Х-сцепленный рецессивный, аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, соответственно.
При Х-сцепленном доминантном ГФР (наиболее частой форме) от больного отца все дети женского пола унаследуют заболевание, дети мужского пола будут полностью здоровы. Если больна мать, то риск рождения больной девочки или мальчика составит 50%.
Частота встречаемости: относятся к редким наследственным заболеваниям. Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит встречается с частотой 1:20 000 новорожденных. Частота остальных форм неизвестна.
Клинические проявления: как правило, манифестация заболевания отмечается на 1-2 году жизни ребенка, при некоторых формах начало клинических проявлений отмечается в более позднем возрасте (5-6 лет). Корреляции между генотипом и фенотипом не отмечено. В одной семье тяжесть клинических проявлений между пострадавшими родственниками может быть различной.
Основными клиническими признаками ГФР являются:
- прогрессирующие деформации ног с момента начала ходьбы
- задержка роста,
- мышечная слабость,
- кранистеноз
- долихоцефалическая форма черепа
- боль в костях,
- позднее прорезывание зубов или частый кариес и абсцессы.
На первом году жизни у ребенка могут отмечаться характерные признаки рахита: гипотония, гипертрофия лобных бугров, рахитические «браслетки» на лучезапястных суставах, «четки» на ребрах, с началом самостоятельной опоры на ноги или самостоятельной ходьбы появляется варусная (или О-образная деформация ног). Дети начинают ходить широко расставив ноги, походка переваливающаяся (по типу «утиной»), при этом быстро устают. У некоторых пациентов в раннем детском возрасте может сформироваться краниостеноз.
Прорезывание зубов у детей запаздывает, со 2-3 года жизни отмечается истончение эмали, частый кариес или спонтанные абсцессы зубов по причине формирования прикорневых кист. На 2-3 году отмечается замедление динамики роста, дети отстают от сверстников в физическом развитии, в последующем отставание в росте усугубляется, что может быть связано с прогрессирующими деформациями ног.
Во взрослом возрасте у пациентов с ГФР имеются признаки нефрокальциноза. Кальцификация связок позвоночника или крупных суставов является одной из основных причин выраженного болевого синдрома, артрозов.
Диагностика:
Важной особенностью данного заболевания является его позднее диагностирование из-за редкой встречаемости патологии, что приводит к позднему и часто неправильному началу терапии. Поэтому пациент в течение нескольких лет может пройти множество обследований у различных специалистов (у педиатра, эндокринолога, нефролога и ортопеда), прежде чем ему будет установлен диагноз «Гипофосфатемический рахит».
Чем раньше установлен диагноз и начато лечение с использованием препаратов фосфора, тем лучше прогноз для ребенка.
Лабораторно-инструментальная диагностика:
- низкий уровень фосфора в крови, по сравнению с соответствующей возрастной нормой
- нормальный уровень кальция в сыворотке крови
- умеренно или резко повышенный уровень щелочной фосфатазы крови
- повышенное выделения фосфора с мочой: низкий показатель TmP/GFR- максимум тубулярной реабсорбции фосфата в расчете на креатинин, низкий показатель TRP (%)- тубулярная реабсорбция фосфата.
- возможно, повышенное выделение кальция с мочой (гиперкальциурия)
- нормальный или умеренно повышенный уровень паратгормона (ПТГ или PTH).
Рентгенологические признаки рахита:
расширение и разрушение метафизов длинных трубчатых костей, грубая структура трабекулярной кости. Бокаловидное изменение метафизов происходит в проксимальной и дистальной части большеберцовой кости, лучевой и локтевой костях, кортикальный слой утолщен по медиальной и задней поверхностям костей. В области диафизов- корковый слой истончен, выглядит слоистым, контуры его как со стороны костномозгового канала, так и снаружи становятся нечеткими, «смазанными». Нередко, в области диафизов длинных трубчатых костей возможны поднадкостничные переломы.
При подозрении на опухоль-индуцированную остеомаляцию (TIO) необходимо проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно- резонансной томографии (МРТ) или сцинтиграфии или позитронно-эмиссионной томографии с контрастированием (ПЭТ) с целью обнаружения опухолевого очага, который может быть очень малых размеров (до 1-2 см). По имеющейся в настоящее время информации, опухолевый очаг может находиться в костях скелета, в области невусов и имеет мезенхимальное происхождение. Наиболее информативным методом диагностики является ПЭТ с 68Ga DOTA-TATE.
Молекулярно-генетическое исследование: анализ генов-кандидатов на наличие мутаций, в первую очередь, анализ гена PHEX.